| nome | Canton Tiziano |
| luogo di nascita | Verona |
| provincia di nascita | Verona |
| data di nascita | 1963-09-20 |
| provincia | Verona |
| regione | Veneto |
| indirizzo | Via Vasco De Gama 7a |
| cap | 37024 |
| comune | Negrar |
| delibera dell'iscrizione | 670 Del 28/05/2015 |
| intermediario | |
| stato dell'iscrizione | Iscritto |
| regione d'iscrizione | Veneto |