| nome | Fort Luisa Domenica |
| luogo di nascita | Bassano Del Grappa |
| provincia di nascita | Vicenza |
| data di nascita | 1970-03-29 |
| provincia | Vicenza |
| regione | Veneto |
| indirizzo | Via Marco D'aviano, 25 |
| cap | 36061 |
| comune | Bassano Del Grappa |
| delibera dell'iscrizione | 10256 Del 07/10/1996 |
| intermediario | Fideuram-intesa Sanpaolo Private Banking Spa In Forma Abbreviata Fideuram Spa |
| stato dell'iscrizione | Iscritto |
| regione d'iscrizione | Veneto |